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右美托咪定在区域阻滞中的应用进展

点击次数：  更新时间：2016/12/27 15:33:56  

右美托咪定（dexmedetomidine, Dex）作为一种新型高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑及抗交感神经的作用，无明显呼吸抑制，且对心、脑和肾等器官功能具有一定的保护作用。目前Dex复合局麻药已安全有效地应用于区域阻滞，起到改善麻醉效果、稳定血流动力学、优化术后镇痛的作用，但其作用机制还不完全明确，且应用期间也有低血压、心动过缓及过度镇静等不良反应发生。本文就Dex复合局麻药用于区域阻滞相关内容的研究进展进行综述如下。

 

一、作用机制

 

1．椎管内阻滞作用机制：

 

越来越多动物实验与临床研究均显示，Dex可安全应用于椎管内阻滞，而且Dex还可加强局麻药的麻醉效果。但对其作用的机制尚不清楚，通常认为有以下几方面：①直接抑制Aδ和C传入神经纤维，增加K＋通道开放和细胞超极化，从而加强局麻药对Na＋通道的抑制，阻滞兴奋传导；②抑制脊髓水平去甲肾上腺素的释放，兴奋胆碱能神经，起协同镇痛作用；③激活脊髓背角α2肾上腺素能受体，抑制伤害性神经递质及肽类的释放；④引起局部血管收缩，减少局麻药吸收。

 

2．外周神经阻滞作用机制：

 

目前，局麻药复合Dex行外周神经阻滞在临床上应用已趋于广泛，其安全性及有效性得到了证实，虽然其作用机制尚不明确，但目前认为可能的原因：①通过抑制外周神经局部超极化激活阳离子电流，使外周神经超极化，发挥非依赖性镇痛作用；②通过抗炎效应抑制炎症因子释放，减轻炎症反应。

 

二、临床应用

 

（一）椎管内阻滞

 

1．蛛网膜下腔：

 

在羊模型上行鞘内注射不同剂量的Dex，术后未见与Dex相关的脊髓损伤表现。Can等的研究则证实，Dex在脊髓损伤鼠模型上具有抗炎和神经保护作用。在人体上，2006年Kanazi等在泌尿外科手术中首次将Dex应用于鞘内，即将布比卡因12 mg分别复合Dex 3 μg、可乐定30 μg行腰麻，与单纯布比卡因对比，Dex和可乐定均可延长感觉及运动的阻滞时间，稳定血流动力学，且术后随访2周无神经损伤相关并发症。最近的研究显示，在下肢创伤手术中将Dex 5 μg或可乐定50 μg加入布比卡因15 mg中用于腰麻，相比单纯布比卡因，腰麻起效时间没有差异，但延长了感觉及运动的阻滞时间及术后24 h首次镇痛需求时间，降低了术后疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale, VAS）。而相比可乐定组，Dex组能提供术后更长的镇痛时间。

 

2．硬膜外腔：

 

同样，Dex可安全有效地用于硬膜外腔，Kaur等在下肢手术中将0.75%罗哌卡因150 mg复合Dex 1 μg/kg行硬膜外麻醉，结果显示硬膜外给予Dex可延长感觉及运动阻滞时间，血流动力学稳定，改善术后镇痛效果，减少术后镇痛药的使用，还具有一定的镇静作用。国内也有学者在剖宫产手术中将罗哌卡因复合Dex 1 μg/kg或芬太尼1 μg/kg行硬膜外麻醉，与芬太尼组相比，Dex组同样可以缩短麻醉起效时间及达到最高阻滞平面时间，延长麻醉消退时间及术后镇痛需求时间，但Dex还可以提供更好的镇静，防止牵拉反应，减少寒颤等不良反应。

 

3．骶管：

 

骶管阻滞主要用于小儿手术中，Nasr和Abdelhamid在小儿心脏手术中将0.25%布比卡因2.5 mg/kg复合Dex 0.5 μg/kg或芬太尼1 μg/kg行骶管阻滞，结果显示Dex能更明显减少心脏手术的应激反应及改善术后镇痛效果。在小儿下腹部及会阴部手术中，0.2%罗哌卡因0.75 ml/kg分别复合0.5、1.0、1.5 μg/kg Dex行骶管阻滞，结果显示3种剂量的Dex均能安全、有效地用于骶管阻滞，且延长术后镇痛时间，减少术后镇痛药的用量及躁动等不良反应。

 

（二）上肢神经阻滞

 

1．颈丛阻滞：

 

国内有报道，在甲状腺手术中将Dex 0.5 μg/kg加入到32 ml 0.375%罗哌卡因中行颈丛阻滞，Dex可明显缩短颈丛阻滞起效时间，延长痛觉神经阻滞的持续时间，从而改善麻醉效果，稳定血流动力学。类似的研究中，Lin等用0.375%罗哌卡因＋Dex 1 μg/kg混合液30 ml行颈丛阻滞，Dex加快阻滞起效时间，延长镇痛时间，优化麻醉质量，并提供了适度的镇静。

 

2．臂丛阻滞：

 

臂丛神经阻滞主要应用于上肢的手术，其阻滞路径可有肌间沟入路、锁骨上入路、锁骨下入路及腋入路，但每种路径都存在阻滞不全的可能，所以单纯臂丛阻滞麻醉效果欠佳，目前临床上主要复合浅全麻或静脉应用镇痛镇静完善效果，最近的研究显示Dex复合局麻药应用于臂丛阻滞可完善麻醉效果，延长阻滞时间，优化术后镇痛。

 

（1）肌间沟入路：

 

Fritsch等在肩部手术中将Dex 150 μg加入到12 ml 0.5%罗哌卡因中行肌间沟臂丛神经阻滞，结果显示Dex能加快感觉及运动神经阻滞起效时间，延长阻滞时间，并改善术后镇痛效果。同样，在术后镇痛方面，在关节镜肩峰下减压术中将罗哌卡因＋肾上腺素＋Dex用于肌间沟臂丛神经置管术后镇痛，Dex可明显降低患者术后VAS评分，减少局麻药及镇痛药的用量，且无明显不良反应，提高了患者的满意度。

 

（2）锁骨上入路：

 

Agarwal等在上肢手术中将0.325%布比卡因复合100 μg Dex共30 ml行锁骨上臂丛神经阻滞，结果显示局麻药中复合Dex可加快麻醉起效时间，延长感觉和运动神经阻滞时间及镇痛时间，血流动力学稳定，无相关不良反应。同样在手腕和手的手术中行锁骨上臂丛神经阻滞，Kwon等在40 ml 0.5%罗哌卡因中加入Dex 1 μg/kg，Dex可加快麻醉起效时间，延长感觉和运动神经阻滞时间，并且提供了相当于脑电双频指数（bispectral index, BIS）值为60的镇静程度。

 

（3）锁骨下入路：

 

在上肢手术中，有研究将0.33%布比卡因＋Dex 0.75 μg/kg混合液30 ml行锁骨下臂丛神经阻滞，结果Dex可加快麻醉起效时间，延长感觉和运动神经阻滞时间及首次镇痛时间，改善麻醉效果，降低术后VAS评分，减少术后阿片类药物的使用。Mirkheshti等则在上臂远端及前臂手术中，将1.5%利多卡因复合Dex 100 μg或酮咯酸50 mg混合液30 ml行锁骨下臂丛神经阻滞，结果相比酮咯酸而言，Dex组可加快运动神经阻滞起效时间，延长感觉和运动神经阻滞时间，但也缩短了首次镇痛时间。

 

（4）腋入路：

 

Esmaoglu等在前臂或手的手术中行腋路臂丛神经阻滞，将Dex 100 μg加入到40 ml 0.5%左旋布比卡因中，结果显示局麻药中复合Dex可加快麻醉起效时间，延长感觉和运动神经阻滞时间及首次镇痛时间，但需警惕心动过缓的发生。但也有学者在同样的手术中比较50 μg和100 μg Dex加入到0.33%罗哌卡因40 ml行腋路臂丛神经阻滞的效果，复合高剂量的Dex可延长感觉和运动神经阻滞时间，但没有加快麻醉起效时间，且增加了心动过缓、高血压及低血压等不良反应。

 

（三）下肢神经阻滞

 

1．腰丛阻滞：

 

国内探讨混合罗哌卡因用于腰丛-坐骨神经阻滞时Dex的适宜剂量研究显示，复合Dex 1.5 μg/kg既能延长感觉和运动神经阻滞持续时间，又不增加镇静过度和心动过缓等不良反应。

 

2．髂筋膜间隙阻滞：

 

髂筋膜间隙阻滞主要用于膝关节手术的镇痛，孙可等则将0.4%罗哌卡因30 ml复合Dex 1 μg/kg行髂筋膜间隙阻滞用于股骨近端骨折患者镇痛，发现局麻药中复合Dex可明显缓解患者的被动活动疼痛，且无明显不良反应。

 

3．坐骨神经阻滞：

 

Brummett等在应用0.5%罗哌卡因行大鼠坐骨神经阻滞时，将Dex 20 μg/kg行皮下注射或复合局麻药行神经阻滞，发现外周神经应用Dex的镇痛效果优于皮下注射，同时单独Dex应用外周神经阻滞仅提供较短的局部感觉阻滞。此外，该团队的另一项研究将0.5%罗哌卡因复合6 μg/kg Dex行大鼠坐骨神经阻滞，结果发现Dex使局麻药的镇痛时间增加了175%。镇痛强度可被超极化激活阳离子激动剂毛喉素所逆转，但不能被超极化激活阳离子阻断剂4-（N-乙基-N-苯氨基）-1，2-二甲基6（甲氨基）嘧啶氯化物（ZD7288）所拮抗，说明Dex可通过直接作用增加K＋通道的开放并使细胞发生超极化。最近的一项研究则是在大鼠中用0.5%左旋布比卡因＋Dex 20 μg/kg混合液0.2 ml行坐骨神经阻滞，结果也显示Dex可增强镇痛效果，但没延长感觉和运动神经阻滞时间。

 

4．胫神经阻滞：

 

在一项14名健康志愿者的研究中，将0.5%罗哌卡因＋Dex 1 μg/kg混合液10 ml行胫神经阻滞，结果显示局麻药中复合Dex延长了感觉神经阻滞时间，但并没加快阻滞起效时间，且可伴有潜在的低血压、心动过缓及过度镇静等发生。

 

（四）躯干神经阻滞

 

1．椎旁阻滞：

 

在乳腺癌改良根治手术行胸椎旁神经阻滞中，Mohamed等将Dex 1 μg/kg加入20 ml 0.25%布比卡因中，结果显示Dex能增强麻醉效果，优化术后镇痛，减少术后曲马多用量，无相关不良反应。

 

2．肋间神经阻滞：

 

陈晓辉等在胸腔镜手术中，将Dex 1 μg/kg加入到30 ml 0.375%罗哌卡因中行肋间神经阻滞，Dex能明显增强罗哌卡因的阻滞效果，降低术后VAS评分，延长术后镇痛时效。

 

3．腹横肌平面阻滞：

 

在腹式子宫切除手术中，Almarakbi和Kaki在全麻的基础上再复合腹横肌平面阻滞，比较0.25%布比卡因复合0.5 μg/kg Dex与单独布比卡因的阻滞效果，Dex可延长术后镇痛时间，降低术后8 h VAS评分，减少术后吗啡用量。国内也有相关报道，在超声引导下将Dex 20 μg或40 μg＋0.75%罗哌卡因混合液20 ml行腹横肌平面阻滞用于下腹部手术，结果Dex增强罗哌卡因的镇痛效果，延长镇痛时间。

 

三、不良反应

 

Dex的给药途径临床上多为静脉注射，最常见的不良反应为低血压、心动过缓及过度镇静，个别有心搏骤停，而对于区域阻滞中应用Dex也有相关的不良反应。Rancourt等将10 ml 0.5%罗哌卡因复合Dex 1 μg/kg行胫神经阻滞后，30%的患者在阻滞后1～8 h发生低血压，此外还有部分患者发生心动过缓及过度镇静，提示应警惕手术室及麻醉后监测治疗室（PACU）延迟性的严重心动过缓的发生。Esmaoglu等在30例患者行腋路臂丛神经阻滞中，单独应用40 ml 0.5%左旋布比卡因或复合Dex 100 μg，结果Dex组在阻滞后2 h内血压明显低于对照组，且Dex组有7例发生心动过缓，与对照组相比差异有统计学意义。最严重的不良反应有心搏骤停的报道，在腹式全子宫切除术中将10 μg Dex加入到12.5 mg布比卡因中行腰麻，手术进行到第70分钟时突然出现心率降至40次/min，进而出现心搏骤停，经及时处理后恢复窦性心律。

 

综上所述，Dex复合局麻药用于椎管内及外周神经可明显延长局麻药作用时间，增强局麻药麻醉效果，稳定血流动力学，缓解术后疼痛，减少术后镇痛药用量及相关不良反应。但其作用机制及最佳剂量尚不完全明确，目前对这方面的研究仍局限于小样本资料，缺乏多中心、前瞻性、随机的大样本对照研究资料，且有的仅为动物实验研究，所以今后仍需对进一步的研究资料进行积累分析，以期评估其效果及风险。此外，还应警惕Dex使用期间低血压、过度镇静、心动过缓甚至心脏骤停等不良反应的发生。