低血压是麻醉后常见的并发症之一，导致患者出现一系列临床症状，如恶心、呕吐、意识不清等，甚至会由于灌注不足导致脏器功能受损进而器官衰竭等严重后果。但是临床上对于麻醉后的低血压并无较好的预测方法，只能经验性地进行对症治疗。麻醉前心率变异性（heart rate variability，HRV）的基础值与麻醉后低血压具有一定的相关性，因此，找到一种能够准确预测蛛网膜下腔麻醉（spinal anesthesia，SA）后低血压发生的指标越来越受到临床工作者的关注。本文就麻醉前HRV的变化与麻醉后低血压的关系进行文献总结。
1.SA与SA后低血压
SA是目前临床被广泛应用的麻醉方式之一，具有术后恢复快、对呼吸功能影响小等诸多优点。在能够满足手术需要的情况下，SA成为麻醉医生较为常用的麻醉方式，尤其对于老年患者，SA可以降低术后呼吸系统并发症。但是SA也具有较多的并发症，其中较为常见的是低血压。SA后交感神经被阻滞，副交感神经张力增加，引起体循环血管阻力降低，外周阻力血管扩张，回心血量减少所致心输出量下降是引起低血压的主要原因，麻醉后低血压的程度与麻醉前基础血管收缩张力有关；此外，剖宫产仰卧位时，由于增大的子宫压迫下腔静脉，减少回心血量更容易发生低血压。
在发生低血压的初期，机体处于代偿阶段时，心率和血压等常规监测无法提供重要信息供麻醉医生实施干预。Bajwa等研究显示非产科患者SA后低血压发生率为33%；Mercier等研究表明，产科患者SA后低血压发生率甚至高达80%以上。Moslemi等研究表明，一旦患者麻醉后收缩压（systolic blood pressure，SBP）下降程度大于基础值的20%～30%，即可导致患者出现低灌注的症状，临床表现为恶心、呕吐、胸闷、呼吸困难甚至意识丧失、心跳骤停等症状。但是目前临床上任何关于预防麻醉后低血压的措施，如静脉给予晶体液或胶体液、肌肉或静脉内给予血管活性药物都无法保证对所有患者有效。
2.自主神经系统
自主神经系统（autonomic nervous system，ANS）是指支配和调节内脏活动的神经结构。ANS分为交感神经和副交感神经，机体主要通过ANS的自主调节维持机体的稳态，在人体对内界及外界刺激发生应答时均发挥重要作用，随着年龄增长ANS调节功能会逐渐减弱。此外，高血压和糖尿病等疾病也会影响ANS，进而影响ANS功能状态。在ANS对心血管系统的支配中，交感神经和副交感神经是互相拮抗的作用。当交感神经张力较高时，心率加快、心输出量增加、外周血管阻力增高，动脉血压升高；当副交感神经张力较高时，心交感神经和交感缩血管张力减弱，心率减慢、心输出量减少、外周血管阻力降低，动脉血压下降。
鉴于ANS的重要调节作用，麻醉医生应该在围手术期尤其是麻醉过程中给予高度重视。然而，目前临床上ANS的评估并未在麻醉中广泛开展，可能原因是麻醉过程中较少有评价ANS的方法。
3.HRV的定义及其优点
HRV是一种在床旁即可操作的无创、简单易行、可动态监测的指标，可反映人体ANS的功能状态。ANS通过交感神经和副交感神经维持机体重要功能的动态平衡，心血管系统中的这种动态平衡引起相邻心跳的间隔波动。HRV是指相邻心跳R-R间期时间的细微差异，其功率谱分析技术可评价ANS的功能状态。HRV的低频功率（low frequency，LF）部分与压力反射有关，受交感系统及副交感系统的双重支配；高频功率（high frequency，HF）部分与呼吸效应有关，主要反映副交感系统功能状态。HRV较目前已有的预防麻醉后低血压的方式具有明显的前瞻性，对SA后低血压能够起到一定的预测作用，可以为临床麻醉医生提供指导来预防麻醉后低血压。HRV可以有效预测孕妇SA后的低血压和非孕妇患者SA后的低血压。
4.HRV预测SA后低血压的有关研究
4.1HRV预测剖宫产SA后的低血压
Hanss等对100例拟行剖宫产进行随机对照研究，SA后15minLF/HF＞2.5（n=48）组LF/HF平均值由4.0显著降低至2.3，SBP也显著降低至平均值为80mmHg；LF/HF＜2.5（n=52）组LF/HF平均值只有轻微改变，SBP平均值为109mmHg（P＜0.001），说明SA后SBP下降程度与LF/HF有密切关系，SA后LF/HF降低越多，SBP下降越显著。LF/HF可以作为SA后低血压发生的预测指标，为麻醉医生提供客观依据加强监测并及早处理低血压。
Hanss等对80例SA下择期剖宫产进行随机对照研究，治疗组（n=40）分为2个亚组：血管收缩剂治疗组（n=20）和液体治疗组（n=20）；对照组（n=40）分为2个亚组：LF/HF＜2.5组（n=17）和LF/HF＞2.5组（n=23）。治疗组LF/HF＞2.5的患者在SA后即刻给予血管收缩剂或者晶体液补充，直到LF/HF降至2.5以下。治疗组以LF/HF为指导的血管收缩剂预防20例中，19例发生低血压，液体治疗组预防20例中17例发生低血压；对照组LF/HF＜2.5组中3例发生低血压，SBP平均105mmHg，LF/HF＞2.5组中20例发生低血压，SBP平均为78mmHg（P＜0.0001）。对于剖宫产行SA后的低血压，麻醉前HRV的LF/HF可以预测麻醉后低血压的发生，且准确性较高，并可以依此给予液体预充或血管收缩剂预防低血压，血管收缩剂治疗效果优于液体治疗效果。
Sakata等将45例SA后择期剖宫产患者纳入研究，术前一天以仰卧位、左侧卧位、仰卧位顺序测量患者HRV，LF/HF在由左侧卧位改变为仰卧位时LF/HF升高大于2倍分入阳性组（n=22），其余为阴性组（n=23），SA后阳性组21例发生低血压，阴性组14例发生低血压（P＜0.01）。SA前由左侧卧位改变为仰卧位时LF/HF升高大于2倍可以作为SA后低血压发生的预测指标，特异性为90%，但是敏感性较低仅有60%。故需要加大实验样本量进一步研究，得出更为精确的结论。
4.2HRV预测非剖宫产手术SA后的低血压
Raimondi等将47例SA后拟行下腹部手术纳入研究，SA前LF/HF＞2.3组患者SA后发生低血压概率较LF/HF＜2.3组高（P=0.023）。术前对HRV的分析对于SA后低血压发生有预示作用，从而筛查出需要严密监测和液体治疗的患者。Fujiwara等将52例SA后拟行经尿道手术的女性患者纳入研究，并用MemCalc方法测量SA前后HRV的非线性指数：超短波频谱（ultra short termentropy，UsEn）。SA后LF/HF显著降低，但是并不影响UsEn。SA后，UsEn＞43组（n=26）SBP的下降程度是11.4%，而UsEn＜43组（n=26）为17.5%，UsEn＜43组发生低血压20例，显著高于UsEn＞43组12例，其中UsEn＜43组2例发生重度低血压，UsEn＞43组未发生重度低血压（P＜0.05）。由此得出结论，UsEn较低的患者SA后SBP下降越显著。HRV的非线性指数UsEn指标提供了一种新的测量HRV的方法，与上述其他实验结果相同，可以预测SA后低血压的发生。但是该研究样本量过小，使个体差异性偶然因素在实验过程中被放大，造成一定的选择偏倚，所以上述实验结果还需要更多的样本量来完善，从而得出更为客观的实验结果。
Sharma等对100例SA后拟行下腹部手术的前瞻性研究显示，LF/HF＜2.5组SA后SBP下降幅度显著低于LF/HF＞2.5组，且SBP最低值显著高于LF/HF＞2.5组，LF/HF＜2.5组SBP降低幅度为15.22%，LF/HF＞2.5组SBP降低幅度为30.26%（P＜0.001）。术前HRV分析对于非剖宫产患者SA后低血压的发生同样具有较好的预测作用，且与低血压严重程度有较好相关性，Sharma等推荐将LF/HF＞2.5作为分界点来预测SA后低血压的发生。
4.3HRV预测ANS功能改变
患者SA后低血压的发生有关HRV预测ANS功能改变患者SA后低血压发生的报道很少。Kweon等对41例拟行SA的高血压患者进行研究，其中13例SA后发生中度低血压，即平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）降低大于基础值的20%～30%；7例发生重度低血压，即MAP降低基础值30%以上，但是LF/HF和HRV的总频率在SA后并未显著改变，其他未发生低血压的患者LF/HF和HRV的总频率并无差别。预测SA后中度和重度低血压的HRV总频率曲线下面积分别为0.571（P=0.490）和0.509（P=0.924）。该研究的局限性是未设置严格的随机对照组，所得出的结论“HRV不能预测高血压患者SA后低血压”不够严谨，需要以正常人作为对照组继续完善实验，得出客观的实验结论。
Meyhoff等对24例行SA的高龄患者（年龄＞60岁）随机对照研究显示，LF/HF＜2.5（n=15）组9例发生低血压，LF/HF＞2.5（n=9）组6例发生低血压。LF/HF＞2.5预测患者SA发生低血压的敏感度与特异度分别为0.40和0.67（P=0.32），HRV预测价值低于之前的相关研究。本实验将高龄患者作为研究观察对象，得出的结果是HRV与麻醉后低血压的关联性不强，可能是因为高血压患者的交感神经活性由于长期服用药物被抑制，老年病人ANS活性有所变化所致。此外，本研究样本量过小，也会使个体差异性偶然因素在实验过程中被放大，造成一定的选择偏倚，所以上述实验结果还需要更多的样本量来完善，从而得出更为可靠的实验结果。
综上所述，HRV简便、可操作性强，对于预测麻醉后低血压较其他方法具有更明显的前瞻性、关联密切等优点，可以为临床麻醉医生提供更好地指导来防范麻醉后低血压，但其适用群体应当明确为无高血压、糖尿病等基础疾病的人群，对于患有这类基础疾病或者高龄患者，HRV的预测性能有待于进一步研究。
来源：中国微创外科杂志2017年4月第17卷第4期
低血压是麻醉后常见的并发症之一，导致患者出现一系列临床症状，如恶心、呕吐、意识不清等，甚至会由于灌注不足导致脏器功能受损进而器官衰竭等严重后果。但是临床上对于麻醉后的低血压并无较好的预测方法，只能经验性地进行对症治疗。麻醉前心率变异性（heart rate variability，HRV）的基础值与麻醉后低血压具有一定的相关性，因此，找到一种能够准确预测蛛网膜下腔麻醉（spinal anesthesia，SA）后低血压发生的指标越来越受到临床工作者的关注。本文就麻醉前HRV的变化与麻醉后低血压的关系进行文献总结。
1.SA与SA后低血压
SA是目前临床被广泛应用的麻醉方式之一，具有术后恢复快、对呼吸功能影响小等诸多优点。在能够满足手术需要的情况下，SA成为麻醉医生较为常用的麻醉方式，尤其对于老年患者，SA可以降低术后呼吸系统并发症。但是SA也具有较多的并发症，其中较为常见的是低血压。SA后交感神经被阻滞，副交感神经张力增加，引起体循环血管阻力降低，外周阻力血管扩张，回心血量减少所致心输出量下降是引起低血压的主要原因，麻醉后低血压的程度与麻醉前基础血管收缩张力有关；此外，剖宫产仰卧位时，由于增大的子宫压迫下腔静脉，减少回心血量更容易发生低血压。
在发生低血压的初期，机体处于代偿阶段时，心率和血压等常规监测无法提供重要信息供麻醉医生实施干预。Bajwa等研究显示非产科患者SA后低血压发生率为33%；Mercier等研究表明，产科患者SA后低血压发生率甚至高达80%以上。Moslemi等研究表明，一旦患者麻醉后收缩压（systolic blood pressure，SBP）下降程度大于基础值的20%～30%，即可导致患者出现低灌注的症状，临床表现为恶心、呕吐、胸闷、呼吸困难甚至意识丧失、心跳骤停等症状。但是目前临床上任何关于预防麻醉后低血压的措施，如静脉给予晶体液或胶体液、肌肉或静脉内给予血管活性药物都无法保证对所有患者有效。
2.自主神经系统
自主神经系统（autonomic nervous system，ANS）是指支配和调节内脏活动的神经结构。ANS分为交感神经和副交感神经，机体主要通过ANS的自主调节维持机体的稳态，在人体对内界及外界刺激发生应答时均发挥重要作用，随着年龄增长ANS调节功能会逐渐减弱。此外，高血压和糖尿病等疾病也会影响ANS，进而影响ANS功能状态。在ANS对心血管系统的支配中，交感神经和副交感神经是互相拮抗的作用。当交感神经张力较高时，心率加快、心输出量增加、外周血管阻力增高，动脉血压升高；当副交感神经张力较高时，心交感神经和交感缩血管张力减弱，心率减慢、心输出量减少、外周血管阻力降低，动脉血压下降。
鉴于ANS的重要调节作用，麻醉医生应该在围手术期尤其是麻醉过程中给予高度重视。然而，目前临床上ANS的评估并未在麻醉中广泛开展，可能原因是麻醉过程中较少有评价ANS的方法。
3.HRV的定义及其优点
HRV是一种在床旁即可操作的无创、简单易行、可动态监测的指标，可反映人体ANS的功能状态。ANS通过交感神经和副交感神经维持机体重要功能的动态平衡，心血管系统中的这种动态平衡引起相邻心跳的间隔波动。HRV是指相邻心跳R-R间期时间的细微差异，其功率谱分析技术可评价ANS的功能状态。HRV的低频功率（low frequency，LF）部分与压力反射有关，受交感系统及副交感系统的双重支配；高频功率（high frequency，HF）部分与呼吸效应有关，主要反映副交感系统功能状态。HRV较目前已有的预防麻醉后低血压的方式具有明显的前瞻性，对SA后低血压能够起到一定的预测作用，可以为临床麻醉医生提供指导来预防麻醉后低血压。HRV可以有效预测孕妇SA后的低血压和非孕妇患者SA后的低血压。
4.HRV预测SA后低血压的有关研究
4.1HRV预测剖宫产SA后的低血压
Hanss等对100例拟行剖宫产进行随机对照研究，SA后15minLF/HF＞2.5（n=48）组LF/HF平均值由4.0显著降低至2.3，SBP也显著降低至平均值为80mmHg；LF/HF＜2.5（n=52）组LF/HF平均值只有轻微改变，SBP平均值为109mmHg（P＜0.001），说明SA后SBP下降程度与LF/HF有密切关系，SA后LF/HF降低越多，SBP下降越显著。LF/HF可以作为SA后低血压发生的预测指标，为麻醉医生提供客观依据加强监测并及早处理低血压。
Hanss等对80例SA下择期剖宫产进行随机对照研究，治疗组（n=40）分为2个亚组：血管收缩剂治疗组（n=20）和液体治疗组（n=20）；对照组（n=40）分为2个亚组：LF/HF＜2.5组（n=17）和LF/HF＞2.5组（n=23）。治疗组LF/HF＞2.5的患者在SA后即刻给予血管收缩剂或者晶体液补充，直到LF/HF降至2.5以下。治疗组以LF/HF为指导的血管收缩剂预防20例中，19例发生低血压，液体治疗组预防20例中17例发生低血压；对照组LF/HF＜2.5组中3例发生低血压，SBP平均105mmHg，LF/HF＞2.5组中20例发生低血压，SBP平均为78mmHg（P＜0.0001）。对于剖宫产行SA后的低血压，麻醉前HRV的LF/HF可以预测麻醉后低血压的发生，且准确性较高，并可以依此给予液体预充或血管收缩剂预防低血压，血管收缩剂治疗效果优于液体治疗效果。
Sakata等将45例SA后择期剖宫产患者纳入研究，术前一天以仰卧位、左侧卧位、仰卧位顺序测量患者HRV，LF/HF在由左侧卧位改变为仰卧位时LF/HF升高大于2倍分入阳性组（n=22），其余为阴性组（n=23），SA后阳性组21例发生低血压，阴性组14例发生低血压（P＜0.01）。SA前由左侧卧位改变为仰卧位时LF/HF升高大于2倍可以作为SA后低血压发生的预测指标，特异性为90%，但是敏感性较低仅有60%。故需要加大实验样本量进一步研究，得出更为精确的结论。
4.2HRV预测非剖宫产手术SA后的低血压
Raimondi等将47例SA后拟行下腹部手术纳入研究，SA前LF/HF＞2.3组患者SA后发生低血压概率较LF/HF＜2.3组高（P=0.023）。术前对HRV的分析对于SA后低血压发生有预示作用，从而筛查出需要严密监测和液体治疗的患者。Fujiwara等将52例SA后拟行经尿道手术的女性患者纳入研究，并用MemCalc方法测量SA前后HRV的非线性指数：超短波频谱（ultra short termentropy，UsEn）。SA后LF/HF显著降低，但是并不影响UsEn。SA后，UsEn＞43组（n=26）SBP的下降程度是11.4%，而UsEn＜43组（n=26）为17.5%，UsEn＜43组发生低血压20例，显著高于UsEn＞43组12例，其中UsEn＜43组2例发生重度低血压，UsEn＞43组未发生重度低血压（P＜0.05）。由此得出结论，UsEn较低的患者SA后SBP下降越显著。HRV的非线性指数UsEn指标提供了一种新的测量HRV的方法，与上述其他实验结果相同，可以预测SA后低血压的发生。但是该研究样本量过小，使个体差异性偶然因素在实验过程中被放大，造成一定的选择偏倚，所以上述实验结果还需要更多的样本量来完善，从而得出更为客观的实验结果。
Sharma等对100例SA后拟行下腹部手术的前瞻性研究显示，LF/HF＜2.5组SA后SBP下降幅度显著低于LF/HF＞2.5组，且SBP最低值显著高于LF/HF＞2.5组，LF/HF＜2.5组SBP降低幅度为15.22%，LF/HF＞2.5组SBP降低幅度为30.26%（P＜0.001）。术前HRV分析对于非剖宫产患者SA后低血压的发生同样具有较好的预测作用，且与低血压严重程度有较好相关性，Sharma等推荐将LF/HF＞2.5作为分界点来预测SA后低血压的发生。
4.3HRV预测ANS功能改变
患者SA后低血压的发生有关HRV预测ANS功能改变患者SA后低血压发生的报道很少。Kweon等对41例拟行SA的高血压患者进行研究，其中13例SA后发生中度低血压，即平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）降低大于基础值的20%～30%；7例发生重度低血压，即MAP降低基础值30%以上，但是LF/HF和HRV的总频率在SA后并未显著改变，其他未发生低血压的患者LF/HF和HRV的总频率并无差别。预测SA后中度和重度低血压的HRV总频率曲线下面积分别为0.571（P=0.490）和0.509（P=0.924）。该研究的局限性是未设置严格的随机对照组，所得出的结论“HRV不能预测高血压患者SA后低血压”不够严谨，需要以正常人作为对照组继续完善实验，得出客观的实验结论。
Meyhoff等对24例行SA的高龄患者（年龄＞60岁）随机对照研究显示，LF/HF＜2.5（n=15）组9例发生低血压，LF/HF＞2.5（n=9）组6例发生低血压。LF/HF＞2.5预测患者SA发生低血压的敏感度与特异度分别为0.40和0.67（P=0.32），HRV预测价值低于之前的相关研究。本实验将高龄患者作为研究观察对象，得出的结果是HRV与麻醉后低血压的关联性不强，可能是因为高血压患者的交感神经活性由于长期服用药物被抑制，老年病人ANS活性有所变化所致。此外，本研究样本量过小，也会使个体差异性偶然因素在实验过程中被放大，造成一定的选择偏倚，所以上述实验结果还需要更多的样本量来完善，从而得出更为可靠的实验结果。
综上所述，HRV简便、可操作性强，对于预测麻醉后低血压较其他方法具有更明显的前瞻性、关联密切等优点，可以为临床麻醉医生提供更好地指导来防范麻醉后低血压，但其适用群体应当明确为无高血压、糖尿病等基础疾病的人群，对于患有这类基础疾病或者高龄患者，HRV的预测性能有待于进一步研究。
（本文转载中国微创外科杂志2017年4月第17卷第4期）
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