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神经外科围术期多模式镇痛治疗研究进展

点击次数：  更新时间：2017/8/9 9:21:50  

以前普遍认为开颅手术带来的术后疼痛为轻到中度，颅脑手术的疼痛比其他手术轻，因此对术后疼痛的评估容易被忽视，而不采取治疗措施。然而围术期颅脑外科手术的疼痛是极常见的。开颅手术的大部分疼痛来源于神经丰富的头皮和硬脑膜，而大脑本身的神经组织没有任何疼痛感受器。前部头皮由三叉神经支配，后部头皮由颈神经丛的分支支配。这些感觉神经纤维终止于脊髓髓质和脊髓背角内的三叉神经核，次级神经元将疼痛信号传递到丘脑并随后传递到皮层，在那里将刺激感知为疼痛。除了这些上行的途径，还存在重要的调节疼痛并提供减少疼痛的下行途径。围术期脑外科手术的疼痛治疗对于麻醉医师仍然是一个挑战，有效的镇痛至关重要。

 

开颅手术疼痛的发生与手术部位有关，通过口鼻、颞下及枕骨下入路的手术疼痛发生率较高，额叶开颅手术疼痛发生率较低，需要更少的阿片镇痛药。有研宄表明经口鼻入路的患者重度疼痛占63.64%，经颞下入路的患者中度疼痛占50%，经口鼻部入路的患者发生重度疼痛比例高，可能与术中鼻中隔切除、手术穿破鼻窦、蝶窦、鞍底部硬膜等有关。颞部及枕部入路可能损伤周围肌肉，这种疼痛常见于听神经瘤切除术和难治性癫痫手术。Vjayan等的一项研宄表明，42%的患者在经枕骨下入路切除听神经瘤之前没有头痛或只有轻微的头痛，而术后75%的患者诉严重头痛。

 

开颅术后疼痛被描述为搏动性质，是比较持续和稳定的疼痛。疼痛的感觉可以通过多种机制増加，例如，伤害感受器和脊髓背角神经元在受到重复的有害性刺激后会变得敏感化，这种现象可以通过预防性镇痛避免。患者的情绪和心理状态也对疼痛的感觉有明显影响。女性患者在开颅术后的疼痛明显多于男性；年龄的增加与疼痛感知的减少相关，有研究表明患者年龄每增加1岁，疼痛强度降低3%。与恶性肿瘤切除术比较，良性肿瘤切除术疼痛评分较高，但这可能与良性肿瘤患者通常年龄较小有关。

 

既往认为开颅手术比其他手术疼痛少，但多达80%的患者在颅脑手术后48h内报告中到重度疼痛，往往是未得到充分的治疗。一项对187例患者的前瞻性研究表明，在颅内手术后第1天约70%的患者有中到重度疼痛，患者主要接受高剂量对乙酰氨基酚和小剂量的芬太尼。术后疼痛评分在30min和8h之间有峰值。另外，数据表明，随着患者开始活动，术后第4天存在第2个峰值。考虑到这一点，应确保适当的镇痛持续整个术后围手术期。

 

1.神经外科手术患者的镇痛治疗

 

Gottschalk等研究表明，开颅手术术后患者中，如果根据需要单独用对乙酰氨基酚和中等剂量的阿片样物质治疗，术后2d内的疼痛是常见的。和行幕上入路手术的患者比较，幕下入路开颅手术的患者所经历的术后疼痛程度较高，需要更多的镇痛药。此外，术后2d内的镇痛治疗相关的不满意报告较多，有越来越多的证据表明颅脑手术后疼痛不受控制。

 

另一项有关幕上入路手术的研究表明，在手术结束时，手术切口持续性疼痛的发生率由于长时间的局部浸润麻醉而降低。另外，Hansen等研究表明，与未给予类固醇的患者比较，术前给予类固醇的患者疼痛明显减轻。

 

值得注意的是，患者接受合理的镇痛治疗后，术后恶心和呕吐的发生率降低，86%的患者在术后最初的几小时内没有任何恶心，78%的患者在术后24h内没有任何疼痛。术后24h内，药物对62%的患者产生镇静作用，在术后24h后这一比例下降至22%。因此，应该重新解释对过度镇静、恶心和呕吐的关注，并且应当强调充分的镇痛管理。

 

2.镇痛药物用于神经外科手术后作用特点的比较

 

1）阿片类药物

中到重度疼痛通常在术后用阿片类药物治疗。然而，由于可能影响神经外科术后的神经学检查，掩盖颅内事件，并导致过度镇静、瞳孔缩小和呼吸抑制，升高颅内压，甚至引起脑水肿，因此阿片类药物很少用于神经外科术后镇痛。

 

（1）瑞芬太尼

 

瑞芬太尼是一种有效的、快速作用的阿片类药物，具有较短的半衰期。然而，术后使用瑞芬太尼可能导致痛觉过敏，并增加术后的镇痛要求。Gelb等对91例接受幕上开颅手术患者的研究表明，瑞芬太尼与诱导和插管期间更好的血液动力学控制相关。瑞芬太尼和芬太尼已经用于研究清醒开颅术中的镇静和镇痛。一项随机前瞻性研究比较了瑞芬太尼与芬太尼复合丙泊酚镇静50例患者进行清醒开颅手术，术后患者对手术镇痛的满意度以及血液动力学、呼吸参数、术中并发症等差异均无统计学意义。

 

（2）吗啡

吗啡通过结合阿片受体并抑制疼痛信号的传导产生镇痛，同时也会产生情绪的改变、欣快感、嗜睡、瞳孔缩小及呼吸抑制等。吗啡可在术后用于PCA，但必须是在麻醉后患者的认知功能已充分改善且其疼痛被良好控制的前提下。安全锁定可防止吗啡过度输送，但可能未能达到足够的血浆浓度。患者有肝或肾衰竭时可能需要调整方案。在一项比较吗啡PCA、曲马多和可待因在开颅术后的作用的研究中，各组镇静程度和呼吸功能差异无统计学意义。与曲马多和可待因比较，吗啡镇痛作用更好、患者满意度更高、恶心呕吐发生率更低。

 

（3）曲马多

 曲马多是弱阿片受体激动药，通过阻断去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取来激活抑制性疼痛途径。在75例随机化接受曲马多50、75mg肌注或可待因60mg肌注的研究中，术后疼痛评分和突破性疼痛药物的需要量在接受可待因的患者术后48h中始终较低。但研究表明部分患者不能完全代谢可待因，因此可待因不能作为神经外科手术的一线用药。与其他治疗组比较，曲马多75mg与镇静、术后恶心、呕吐的发生率相关。曲马多已成功用于治疗心胸、整形和产科的术后疼痛，但不常用于治疗神经外科的术中疼痛。由于其不影响凝血或血小板功能，因此被认为用于开颅手术是安全的。然而，曲马多与阿片样物质受体相互作用较弱，可能产生不良反应，包括眩晕、呕吐、恶心和口干。

 

总之，瑞芬太尼可用于麻醉维持，并可改善血液动力学稳定性，同时允许快速神经系统评估。然而，如果不使用长效阿片类药物过渡，瑞芬太尼可能导致痛觉过敏、增加术后疼痛。与可待因比较，吗啡可以提供更一致和改善的镇痛，但具有术后恶心呕吐的风险。研究表明，阿片类药物不会增加不良反应，并且不会延迟对神经系统的评估。

 

2）非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚

 

NSAIDs是COX酶的非选择性抑制剂。有研究比较了芬太尼-酮咯酸PCA与间歇性静注酮咯酸和芬太尼：PCA给药对术后镇痛更有效。Tanskanen等对开颅术后口服酮洛芬100mg（每天3次）与口服对乙酰氨基酚1000mg进行比较，两组均提供羟考酮PCA用于挽救性镇痛，结果表明两组疼痛评分差异无统计学意义，但酮洛芬组对羟考酮要求更少。

 

随后的研究调查了双氯芬酸用于开颅手术后疼痛的预防性镇痛的用途。100例接受选择性开颅手术的患者在术前随机接受双氯芬酸100mg口服或安慰剂，术后双氯芬酸组疼痛评分更低，阿片类药物需要量更少，两组均未观察到不良反应。

 

COX-2抑制剂在多种外科手术后提供有效的镇痛，并且已经在开颅手术后疼痛控制中进行了评价。随机让患者单独接受阿片类药物与阿片类药物+COX-2抑制药罗非昔布：罗非昔布组疼痛评分更低，住院时间更短。该研究受限于小样本量（7例患者）和单盲；罗非昔布与更好的疼痛控制和有利的成本和资源利用相关联。然而，由于心脏病发作和中风的风险增加，该药在2004年从安全问题上退出市场。2009年的一项研究表明，在开颅手术患者中，术中给予帕瑞昔布可以减少6h内的疼痛评分，减少吗啡使用，但总体上对术后镇痛的作用较小；COX-2特异性抑制剂可提供镇痛而不增加出血的风险。

 

在64例接受幕上开颅手术患者的研究中，Verchere等随机将患者分为3个治疗组：手术结束前1h单独静脉注射丙卡他莫30mg/kg；联合曲马多1.5mg/kg；联合纳布啡0.15mg/kg。由于不充分的疼痛控制，仅对单独静脉注射丙卡他莫提前终止。后两组的疼痛评分相似；而纳布啡组补救性镇痛率低。在曲马多组中PONV的发病率较高。Hassani等研究表明，与舒芬太尼或吗啡比较，对乙酰氨基酚PONV发生率更低，但是疼痛缓解的效果较差。

 

3）局麻药

 

局麻药常规用于术中皮肤浸润和头皮阻滞。可以通过阻断6条神经来实现止痛：眶上神经、耳蜗上神经、耳廓神经、颧颞神经、枕大神经和枕小神经。头皮阻滞可以在术前进行以减轻手术刺激对血液动力学的影响，包括头部钉扎和皮肤切口，并且提供术后镇痛而没有镇静或呼吸抑制的风险。头皮阻滞并发症很少；然而，血管内注射可能导致局部麻醉毒性，包括神经症状、心脏心律失常等。在许多研究中已经显示区域头皮阻滞与安慰剂相比在术后早期疼痛评分降低，Law-Koune等随机化80例患者接受0.375%布比卡因20ml与肾上腺素1:200000，0.75%罗哌卡因与盐水的皮肤浸润，吗啡PCA提供术后镇痛：与安慰剂组比较，两个治疗组术后2h内的总吗啡需求较低，但术后16h的吗啡消耗差异无统计学意义。

 

最近的研究表明，静脉注射利多卡因也可能减轻术后镇痛。在随机接受利多卡因（1.5mg/kg推注，2mg·kg-1·h-1输注）与生理盐水注射的94例接受幕上开颅手术的患者的试验分析中，利多卡因组在PACU的轻度疼痛发生率明显低于生理盐水组，在离开PACU之前NRS疼痛评分为0分的患者数量在利多卡因组中明显更多。

 

4）右美托咪定

 

右美托咪定可以通过升高脊髓乙酰胆碱浓度，调节脊髓N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体亚型2B，在减轻阿片样物质诱导的痛觉过敏中起作用。右美托咪定为非阿片类药物，抗伤害感受性物质使其成为有吸引力的止痛药，特别是在颅内手术后。开颅手术的疼痛管理是一个平衡的行为，需实现足够的镇痛，但也要避免过度镇静、呼吸抑制、高碳酸血症、恶心、呕吐和高血压。当在开颅手术期间使用右美托咪定时，与安慰剂比较，右美托咪定的拔管时间并未明显延长。右美托咪定的不良反应包括心动过缓和低血压。Zhao等报道了右美托咪定在极少数患者中出现心动过缓的情况，手术被迫停止。

 

3.小结

 

神经外科的术后疼痛曾被认为不如其他类型手术严重。现在认识到，80%的患者在手术后长达48h的时间里经历中到重度疼痛，并且这种疼痛经常未能得到充分治疗。术后镇痛不足可能与术后并发症的发生相关，延长住院时间，最终增加医疗费用。疼痛可能通过交感神经刺激潜在地导致高血压，由此增加颅内继发性出血的风险。在神经外科手术中，疼痛的发生与手术部位有关，应根据不同的手术部位，提供不同的镇痛方案。使用多模式策略以减少不良反应，实现最佳的镇痛。

 

吗啡和其他阿片类药物提供一致的镇痛。尽管有学者提出阿片类药物相关的不良反应如过度镇静、呼吸抑制和PONV可能干扰术后神经学检查，但目前的证据并不支持这一点。非阿片类镇痛药，包括局麻药和对乙酰氨基酚常在临床使用，但仅提供短期益处，并且需要其他药物用于过渡性镇痛。NSAIDs可能具有阿片样物质作用，但会引起血小板抑制，需要进一步的研究来评估出血风险。右美托咪定在初步研究中显示出术后镇痛的潜在益处，但需要更大的随机前瞻性试验。未来的研究领域应集中于阐明患者和手术相关的严重疼痛的危险因素，改进疼痛评估方法，改善镇痛策略，优化镇痛，在开颅手术的围术期疼痛管理上达成共识。

 

（本文转载临床麻醉学杂志2017年5月第33卷第5期）