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带血管蒂黏膜瓣重建神经内镜经鼻入路术后颅底缺损的研究进展

点击次数：  更新时间：2017/10/12 14:33:45  

        随着内镜经鼻入路（endoscopic endonasal approach，EEA）颅底手术解剖研究的深入和手术器械的不断改进，EEA颅底手术的技术不断完善，暴露颅底的范围逐渐扩大，内镜下能切除的病变种类逐渐增多。相应的，由手术导致的颅底缺损范围增大，术后脑脊液漏、颅内感染、脑膨出的风险增高，成为制约EEA颅底手术的主要因素。因此，颅底重建技术显得至关重要。小范围的颅底缺损可以用人造真皮、游离组织瓣等游离修补材料重建，成功率达95%以上。

 

       内镜扩大经鼻入路颅底手术造成的颅底缺损，游离修补材料重建后的脑脊液漏发生率很高，需要更可靠的重建技术。近年来主要的进展是应用鼻腔内带血管蒂的黏膜瓣进行颅底重建，使脑脊液漏的发生率降低到5%以下。本文就这些带血管蒂黏膜瓣在EEA颅底手术中的应用进行综述。

 

       一、鼻腔内带血管蒂黏膜瓣的分类

 

       用于重建颅底缺损的鼻腔内带血管蒂黏膜瓣分为以蝶腭动脉分支供血的后蒂鼻内黏膜瓣和蒂在鼻腔前部的黏膜瓣。其中前者分为后蒂鼻中隔黏膜瓣（hadad-bassagasteguy flap，HBF）、后蒂下鼻甲黏膜瓣     （posterior-pedicle inferior turbinate flap，PPITF）、后蒂中鼻甲黏膜瓣（posterior pedicle middle turbinate flap，PMTF）、后蒂下鼻甲鼻中隔瓤薄（posterior pedicled infbrior turbinate-nasoseptal flap，PPITNF），后者分为前蒂下鼻甲黏膜瓣（anteriorly pedicled inferior turbinate flap：AITF）、前蒂鼻腔外侧壁黏膜瓣（anterior pedicle lateral nasal wall flap，HB2F）、双血管供血的前蒂鼻中隔瓣（bipedicled anterior septal flap，BASF）。

 

       1.HBF：

   

     （1）血供：HBF以鼻中隔后动脉为供血动脉，后者是蝶腭动脉的终末分支。鼻中隔后动脉从蝶腭孔发出后，向下走行，经过蝶窦开口和后鼻孔间黏膜到达鼻中隔，分为3支供应鼻中隔黏膜。上支供应鼻中隔前上区域，与面动脉分支及筛前动脉分支吻合；2个下分支供应鼻中隔下部，其中最下分支进入切牙管到达硬腭，与腭降动脉前分支吻合。

 

    （2）制备：HBF的制备可以完全在内镜直视下进行。首先沿鼻中隔矢状面做2条平行切线，一条在上颌嵴上方，另一条在鼻中隔最上方下1—2 cm，这样可以保留嗅上皮；在鼻中隔前面做一条垂直方向的切线与上述2条切线相交；上切线向后外延伸，在蝶窦嘴向下倾斜，在蝶窦开口水平横过蝶窦嘴；下切线沿着鼻中隔后边界向上延伸，向外在蝶窦底下方横过后鼻孔。蝶窦开口和蝶窦底间的黏膜骨膜构成HBF的蒂部，鼻中隔后动脉走行其中。这些切线可以根据特定需要重建颅底硬脑膜缺损的面积进行调整；鼻中隔前部的垂直切线向前可以到达下鼻甲头部前方，向后到中鼻甲头部前方；下部水平切线可以延伸至鼻腔底部，从而增加鼻中隔瓣的宽度。

 

      鼻中隔黏膜骨膜的切开线完成后，从前方开始用剥离子进行剥离，注意在剥离之前要完成所有鼻中隔瓣切线，因为一旦开始剥离，很难保持瓣的方向和张力。HBF的制备，可以在同侧鼻腔内获取，也可用交错的方式获取双侧黏膜瓣，在一侧从鼻中隔上方获取黏膜瓣，在另一侧从鼻中隔下方获取黏膜瓣；或者在一侧获取一个包括整个黏膜长度的瓣，在另一侧获取鼻中隔后部的短瓣膜，联合应用双侧鼻中隔瓣膜重建颅底缺损。获取瓣膜后，放置于鼻咽部或者上颌窦内，手术结束用其重建颅底缺损。

 

   （3）临床应用：Hadad等用HBF重建43例EEA术后颅底骨质缺损患者，术后脑脊液漏发生率降低于5%。Pagella等用HBF重建3例斜坡自发性脑脊液漏患者，Fujimoto等重建91例垂体腺瘤患者，效果均良好。HBF能够重建鞍旁、斜坡、中颅窝、前颅窝的颅底缺损，但是联合EEAs造成的颅底缺损，例如从鞍结节至额窦，HBF不能完全覆盖，需要其他的重建策略。既往鼻中隔后部手术、大面积蝶窦切除术、翼腭窝手术、翼腭窝肿瘤等均可能损伤鼻中隔后动脉，导致HBF不能应用，因而需要PPITF等替代的重建方式。

 

       2.PPITF：（1）血供：PPITF由鼻后外侧动脉（posterior lateral nasal artery，PNLA）供血。PNLA自蝶腭孔由上颌动脉的终末分支翼腭动脉发出，PNLA沿腭骨垂直板向下走行，38%人群的PLNA的一部分走行于上颌窦后壁的前方。PLNA的下鼻甲支在下鼻甲与鼻外侧壁附着处，距离下鼻甲尾部1～1.5 cm处进入下鼻甲。（2）制备：内镜直视下在下鼻甲矢状面做2条平行的切线，上切线在下鼻甲上部，下切线在下鼻甲下面与鼻外侧壁黏膜移行处；在下鼻甲头部做垂直切线连接以上2条切线；然后从下鼻甲头部剥离PPITF。在血管蒂进入下鼻甲黏膜骨膜的位置，不要损伤PLNA，否则会影响PPITF的血供。瓣膜获取后，像翻书一样轻轻打开瓣膜，转移并覆盖颅底缺损。（3）临床应用：Fones等（4例）、Lee等（5例）、Yip等（2例）均报道了应用PPITF重建EEA颅底术后硬脑膜缺损的病例。Harvey等测量了PPITF的平均长度为（54.0±4.9）mm，宽度为（22.1±3.7）mm；覆盖后颅底硬脑膜缺损的范围为（112±21）%，覆盖前颅底的范围为（67±9.9）%。由于PPITF的面积小，重建颅底硬脑膜缺损的能力有限，在实际应用中，只作为HBF的一个替代选项。

 

       3.PMTF：（1）血供：PMTF的供血动脉为中鼻甲动脉。Lee等研究50具尸头标本后发现，中鼻甲动脉源自PLNA在蝶腭孔穿出处44具（88%），源自PLNA进入下鼻甲前的鼻后外侧壁6具（12%）。Babin等研究发现，中鼻甲动脉直径平均为1.5 mm。（2）制备：在中鼻甲头做垂直切线，用剥离器在中鼻甲骨膜下剥离黏膜骨膜，保留中鼻甲骨和颅底连接处，以利于黏膜骨膜剥离；剥离完成后，用咬骨钳分块取出暴露的中鼻甲；然后沿中鼻甲黏膜骨膜在鼻腔外侧壁和颅底的附着处，将中鼻甲黏膜瓣从前向后切开，至中鼻甲尾；接着像翻书一样打开中鼻甲黏膜骨膜。为了避免脑脊液漏，中鼻甲黏膜骨膜内侧和外侧的切线要低于筛板平面。剥离中鼻甲黏膜瓣的过程中注意保护内有中鼻甲动脉的蒂。蒂部可以向蝶腭孔分离，以增加蒂的长度和移动度，从而增加旋转度和延伸度。（3）临床应用：Prevedello等测量12例PMTF，所有的PMTF均能覆盖蝶骨平台和筛凹的颅底缺损，仅有2例因蒂部较短而不能覆盖蝶鞍缺损。Simal等报道10例PMTF修补EEA术后颅底缺损的病例，2例出现脑脊液漏，其余预后良好。PMTF可作为重建颅底缺损的首选方式或者是HBF缺乏时的替代方式。PMTF的缺点：损伤筛板继发脑脊液漏；瓣能够到达的颅底区域有限，仅能用于重建蝶鞍、鞍结节、蝶骨平台、后部筛板中的一处缺损；因部分PMTF的供血动脉起源于PLNA下行过程中，分离蒂时有可能损伤供血动脉。

 

        4.PPITNF：（1）血供：PPITNF的供血动脉为PLNA。长期以来，未检索到下鼻甲和鼻中隔之间是否存在明确恒定的吻合动脉的相关文献。国内Wu等通过显微解剖发现，该区域存在明确恒定的吻合动脉，从而开发出以PLNA为供血动脉的PPITNF。（2）制备：内镜下在鼻腔内完成9条切线后即可剥离PPITNF。（3）临床应用：PPITNF是基于PPITF和HBF的缺陷，通过解剖下鼻甲和鼻中隔间黏膜的血管分布情况，建立的重建颅底缺损的方法。该瓣面积大，达（3 090.69±288.08）mm2，可修复的硬脑膜缺损面积广，前端至额隐窝，下端至枕骨大孔，侧方在前颅底至双侧眶内侧壁，中颅底覆盖至双侧海绵窦，后颅底覆盖双侧颈内动脉间的斜坡，因而可根据硬脑膜缺损的大小设计瓣的面积。该瓣的缺点是缺乏临床应用的实际病例。

 

         二、蒂在鼻腔前部的黏膜瓣

 

       1.BASF：（1）血供：BASF的供血动脉是上唇动脉中隔支和沿鼻中隔下缘走行的鼻腭动脉。鼻腭动脉是指鼻中隔后动脉分支与伴随鼻腭神经穿行切牙孔的腭大动脉分支的吻合支。上唇动脉是面动脉的分支，其发出分支进入鼻中隔黏膜，与来自蝶腭动脉的鼻中隔后动脉的分支及筛前动脉的分支相吻合。（2）制备：从鼻后孔弓上缘到颅底下方1 cm在蝶窦开口内侧的鼻中隔黏膜做第一条垂直切线；第2条垂直切线在切牙管后缘从鼻底到鼻后孔弓高度，平行于第1条切线；第3条为水平切线，连接后部垂直切线的下缘和前部垂直切线的上缘，第4条为水平切线，位于颅底下方1 cm，连接后部垂直切线的上缘和鼻中隔鼻背部上缘；第5条切线位于最前面，从上水平切线的上缘到鼻中隔中部。在轴面和冠状面分别将瓣膜旋转90°，放置于暴露的额窦前壁或者后壁，重建额窦硬脑膜缺损。（3）临床应用：后蒂黏膜瓣修复前部颅底缺损的局限性促使学者们试图应用前蒂黏膜瓣来重建该区域颅底缺损；然而，与蝶腭动脉粗大的分支相比较，鼻前部黏膜由许多细小血管供血，每一支独立的血管都不能独立供应一个较大的黏膜瓣。因此，蒂部供血动脉用2支血管联合起来参与供血。因BASF的供血动脉在常规鼻窦手术中很少受损伤，因而提供了可靠的血供来源。不足之处是，BASF的实际应用的效果少有报道，缺乏临床应用经验。

 

       2.HB2F：

 

     （1）血供：HB2F是基于面动脉（角动脉和鼻外侧动脉）和筛动脉分支供血，血供丰富。我们在尸头标本中发现，在下鼻甲头部黏膜，来自筛前动脉的血管分支与来自面动脉的血管分支形成丰富的吻合，然后向后与鼻后外侧动脉来源的下鼻甲动脉分支形成吻合。按照Hadad等设计的瓣膜蒂部，从鼻骨末端沿上颌骨额突在骨性结构和软组织交界处向下鼻甲头部做切线，将切断来自面动脉的血供；在下鼻甲后部的水平切线将切断来自鼻后外侧动脉的血供，实际上，HB2F的血供来自筛前动脉在鼻腔外侧壁的分支。

 

     （2）制备：HB2F的蒂从鼻腔顶部紧邻中鼻甲前部延伸到下鼻甲头，蒂的后缘切线沿钩突前面的泪骨，前缘的切线沿鼻骨末端和上颌突升部的前界；蒂的后切缘与矢状方向的切线相交，此矢状切线在下鼻甲上面紧靠钩突下缘向后延伸到下鼻甲后部，与一条冠状位的垂直切线相交，后者向内走行穿过鼻底到达鼻中隔；蒂的前部切线向前下到达下鼻甲头部，然后与另一冠状位的垂直切线相交，这条垂直切线也横过鼻底到达鼻中隔，但在下鼻道的外侧需要向后绕过鼻泪管开口；鼻底前后的这2条冠状位切线被1条经过上颌嵴的矢状位切线连接起来，该切线使HB2F包含鼻底的黏膜骨膜。各切线完成后，剥离黏膜骨膜用于重建颅底硬脑膜缺损。

 

     （3）临床应用：Hadad等用该瓣重建2例前颅底缺损和1例前颅底自发性脑膜脑膨出患者；3例患者术后没有出现并发症。HB2F蒂的根部位于前颅底，其蒂由前颅底至下鼻甲头，相对较长；瓣的面积包括了鼻腔底部的黏膜，较单纯以下鼻甲为瓣的面积增大；理论上能重建颅底较大的缺损。Hadad等认为，该瓣膜足够重建从鸡冠到鞍结节2侧眶内侧壁之间的前颅底缺损。

 

      3.AITF：（1）血供：AITF蒂部的血供为筛前动脉在鼻外侧壁的分支，这些分支经过鼻堤前部，在鼻骨和额骨棘下方呈C型进入下鼻甲。（2）制备：在下鼻甲头前部从鼻骨向鼻底做垂直切线，在下鼻甲的内侧下方沿从前向后的方向用剥离子剥离覆盖鼻甲的黏膜骨膜，瓣包括下鼻甲外侧的整块黏膜，上部切线在下鼻甲骨与鼻腔外侧壁的连接处，上提AITF向缺损处旋转，仔细放置于颅底缺损周缘裸露的骨边缘；通过向前上方沿鼻骨水平向后至额窦前壁扩大切线，可以增加1～2 cm蒂的长度。（3）临床应用：Gil和Margalit用AITF重建7例患者的颅底缺损，范围从蝶鞍到额窦；1例患者重建颅底时，额窦和筛板用AITF，蝶骨平台用PPITF；4例患者联合应用AITF和NSF；另外2例患者，因NSF缺损，单独用AITF重建额窦和筛板，在额窦后壁和筛板缺损处AITF完全覆盖缺损，没有发生术后脑脊液漏或其他并发症，术后2个月鼻外侧壁黏膜重新覆盖下鼻甲，平均随访5个月，瓣全部成活。

 

       三、小结

 

      随着EEA颅底手术技术的不断提高，术后导致颅底缺损的复杂性逐渐增加，HBF作为鼻内带血管蒂黏膜瓣重建EEA术后颅底缺损的首选方式，已显现出局限性。例如既往有过鼻中隔后部手术、扩大经蝶手术、翼腭窝手术等，可能损伤HBF的供血动脉而导致其不能用于重建；另外，HBF重建前颅底前端颅底缺损的能力有限，例如额窦嘴、额窦后壁、前端筛板等，HBF长度不够。作为补充，PPITF、PMTF、PPITNF、BAsF、HB2F、AITF等发挥了很好的作用。此外，近年来有文献报道，用鼻腔外带蒂颞顶筋膜瓣、颅骨膜瓣重建EEA术后颅底硬脑膜缺损，为内镜扩大经鼻颅底手术提供了更多的重建颅底缺损的选项。联合应用鼻腔内前蒂、后蒂黏膜瓣及鼻腔外带蒂筋膜瓣，使内镜经鼻人路重建颅底缺损的范围，真正扩展到重建颅底中线任意部位的缺损，从而使内镜经鼻入路颅底手术迎来更加广阔的应用前景。鼻内镜颅底手术在国内及国外的基础和临床研究都已经相当成熟，但PPITNF作为一种新开发的鼻内带蒂黏膜瓣，尚缺乏实际的临床应用经验，可作为临床应用研究的一个方向。

 

  （本文转载中华神经外科杂志2017年1月第33卷第1期）