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脊髓栓系手术治疗新进展

点击次数：  更新时间：2017/8/23 17:53:25  

脊髓栓系综合征（tethered cord syndrome，TCS）指由于各种原因造成的脊髓纵向牵拉、圆锥低位、脊髓发生缺血缺氧性病理改变而引起的神经损害症候群，包括下肢感觉运动功能障碍、畸形、大小便功能障碍等。TCS与许多疾病有关，包括脊柱畸形、脂肪瘤、感染及肿瘤，甚至骶尾部的皮肤窦道、血管痣及毛发异常生长等。手术是治疗TCS的唯一手段。通过手术能消除脊髓的张力，以避免或减轻神经功能损害。

 

手术能保护患者现有神经功能、改善患者损伤的神经功能。手术原则是在保证重要脊髓神经功能的前提下，最大限度地松解脊髓栓系，降低腰骶段脊髓和神经的张力。TCS的手术治疗需制定个性化手术治疗方案。即根据患者术前MRI、超声、尿动力学、电生理等检查，及是否合并脊膜膨出、脊髓纵裂、脂肪瘤等情况的自身特点设计手术方案。TCS手术适应症包括：①感觉功能障碍，如腰痛或下肢痛等；②神经运动功能，如一侧下肢活动不利等；③膀胱功能障碍，如排尿困难等。研究认为：这些症状一旦出现就需要尽早手术治疗。现对近年脊髓栓系手术的发展作一综述。

 

一、胎儿神经管缺陷的手术治疗

 

对胎儿的先天畸形进行手术干预，风险极大。因此需要多专业协调一致的努力。Mitchell等报道对经产检确定为先天性开放性脊柱裂胎儿，进行宫内修复。但Tubbs等认为宫内修补脊髓脊膜膨出并不能改善下肢的功能，而且还会引起其他并发症的风险。目前宫内修补术还不能作为脊髓脊膜膨出治疗的常规方法。

 

二、脊髓栓系松解术

 

脊髓栓系松解术是TCS首次治疗的首选方案。手术中探查终丝与周围组织关系，形成栓系的原因。探查并仔细分离两侧粘连，充分保护脊神经，直至分离到尾端栓系部位。明确无神经发出后，于终丝最低点分离栓系并止血彻底。难以辨别终丝和神经时，可根据神经电生理监测判断。术中神经电生理监测能有助于保护神经组织的功能，防止术后神经损伤。脊髓栓系松解的目的是在最大限度保护神经功能的基础上，尽可能做到脊髓圆锥和马尾神经的松解和释放。在松解过程中，也应适可而止。手术激惹也可导致术后出现大小便功能障碍、会阴区感觉异常等可能的并发症。足够且适当的松解是手术成功的关键。显微技术能使神经功能恢复收益。手术过程中最重要的是要完整缝合硬膜并防止脊髓再栓系。脊髓再栓系是该手术术后常见的并发症，一般发生在术后3～12个月。

 

预防再栓系的方法有：①手术止血更加彻底，闭合硬膜前一定冲洗干净，避免血性脑脊液；②术后术腔内注入地塞米松；③脂肪瘤大部分切除后残余创面较大时需缝合，可避免术后粘连；④使用人工脊膜修补硬膜，行硬脊膜囊扩大成形术，避免脊髓、神经根与周围结构接触粘连，有利于防止再栓系；⑤术后患者俯卧位，防止患者脊髓漂移，形成再栓系。

 

TCS疾病复杂，临床的机制与症状体征有较大差异。脊髓有可能由于多条神经根、马尾神经和终丝共同作用，出现横向和纵向牵拉二种力量。这类患者实行传统手术切断终丝时，不注意松解横向牵拉，部分脊髓上移，反而使横向牵拉力量加大导致手术失败。这也是脊髓栓系松解术的手术局限。此外，也有报道应用神经内镜在治疗脊髓栓系中取得较好效果，但其对病理种类的选择仍难以广泛普及。

 

三、脊柱截骨术

 

脊柱缩短截骨术应用于先天性脊柱侧凸合并脊髓栓系的治疗，能有效缓解脊髓张力同时提高侧弯的矫正率。由于瘢痕的形成及蛛网膜的粘连，复发性TCS再次行脊髓栓系松解术的难度和风险都显著增大，也可行脊柱缩短截骨术。脊柱缩短截骨术是在胸腰椎交界处作15～25mm截骨，其具有安全性和有效性，值得临床推广。但脊柱截骨术适用于椎体已骨化成熟的青少年及成人。同时脊柱截骨术截出单个椎体，也易引起脊髓损伤。脊柱截骨术的应用还需要进一步研究，以确定其治疗的有效性及患者的长期收益。

 

四、脊柱均匀短缩脊髓轴性减压术

 

脊柱均匀短缩脊髓轴性减压术治疗TCS的理论基础是通过缩短脊柱的长度，缓解脊髓的异常牵拉。我国第二军医大学长征医院最先应用并逐步开展。在临床应用时，为达到更好的减压效果，脊柱均匀短缩脊髓轴性减压术通常与多节段椎间盘切除术、多节段截骨术相结合。通过每个节段4～5mm的缩短，达到对整个栓系脊髓的减压。该术式的优势是：①对多个节段收到牵拉的脊髓进行均匀的减压，使减压的范围同脊髓损害的范围相一致；②该手术不打开硬脊膜囊，通过改变脊髓周围的结构，达到脊髓的直接轴性减压，降低神经损伤，椎管内感染以及再栓系发生率。但脊柱均匀短缩脊髓轴性减压术所需节段较多，对腰椎活动影响较大。长节段脊髓固定也造成较大的手术损伤。其临床效果也需分析更多的患者资料以及更长时间的随访数据，才能得出确切的结论。

 

五、手术时机及小结

 

目前大家认为脊髓栓系症状一旦出现就需要尽早手术治疗。但对于MRI确诊为TCS但无症状的患者，是否都需进行预防性手术治疗?预防性脊髓栓系松解术可以最大限度保护现有的神经功能，防止将来出现不可逆的神经功能障碍。但是考虑到手术后并发症发生率，是否进行预防性手术还有争议。Yamada等不提倡预防性的手术，因为终丝切断的位置必须在靠近圆锥的部位进行，可能产生各种并发症。Koyanagi等提倡预防性栓系松解术。Vander等预测由于手术技术的提高及更先进设备的使用，对无症状的患儿（脊髓低位或脊髓栓系）行预防性手术也越来越被接受。

 

周峰等认为儿童脊髓栓系早期手术治疗能取得较好的预后，待患儿出现明显并发症后再手术的效果较差。由于幼儿的表述能力有限，加之TCS本身呈慢性病程，起病隐匿，因此，TCS很难在早期确诊，临床发现时往往已很重，错过了最佳治疗时机。所以目前大多数学者认为由于神经损害的发生和发展具有不可预测性，神经损害又具有不可逆转的特点。因此赞同对无症状的脊髓栓系患者预防性手术。目前主流观点认为手术应该尽早实施，但具体在什么年龄段，尚存在争议。Kanev等则主张在患儿出生后1～3个月实施手术为宜。

 

Kang等认为手术越早越好，这样患儿的症状可获得改善，至少维持不变。孔祥溢等认为患儿应在TCS出现症状前手术，手术年龄以2～6个月为宜。早期预防性手术时机目前尚未有统一观点。TCS病情复杂，可于任何年龄段发病，由于病理类型及年龄的不同，其临床表现各异。通过临床症状和影像学资料，早期明确诊断，积极手术。希望我们努力研究TCS手术治疗新方法，在各类先进辅助技术支持下，为患者制定个体化手术方案和治疗措施，使更多患者从中受益。

 

(本文转载中华神经外科疾病研究杂志2017年1月第16卷第1期)