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肝脏手术术后镇痛治疗的研究进展

点击次数：  更新时间：2017/9/13 9:10:02  

肝脏肿瘤由于起病隐匿，来院就诊时患者多已进入中晚期，是严重危害我国人民健康的疾病。然而，我国肝脏手术患者多合并慢性肝炎、伴肝功能异常，肝脏功能恢复时间延长。另一方面肝脏手术后患者的疼痛非常剧烈，不仅会引起患者交感神经兴奋，出现心率增快、血压升高、术后躁动，还会抑制患者呼吸及咳嗽的动力，降低患者术后早期活动的意愿，容易导致术后肺部并发症以及深静脉血栓的形成。若早期未对急性伤害性疼痛进行有效处理，甚至可能转换成慢性疼痛，严重影响患者术后顺利康复。

 

近年来，随着腹部区域神经阻滞技术的发展，如胸椎旁神经阻滞、腹横肌平面阻滞为肝脏手术患者提供了较好的术后镇痛方案。现就其术后镇痛治疗的最新研究进展、获益及风险予以综述。

 

1.肝脏手术术后疼痛机制

 

肝脏手术后的急性疼痛主要包括由外科手术切口造成的机械伤害性刺激、肋间神经的离断以及邻近切口组织的炎症反应所引起的切口痛，还有术中肝脏的缺血/再灌注损伤、腹腔脏器的牵拉和术后剩余肝脏的炎症反应以及引流管的刺激所引起的内脏痛等。手术创伤引起组织细胞破坏以及周围组织合成并释放化学物质一部分激活外周伤害性感受器，转化为神经冲动沿胸腹壁神经向脊髓背角传递，并在初级感觉神经元轴突末梢及其在脊髓终止部位释放P物质以及兴奋性氨基酸如谷氨酸等介导疼痛的神经物质与相应的受体结合，将痛觉信号继续传递至脑皮质区而产生疼痛。

 

另一部分会通过体液中的某些介质（如血浆蛋白或白细胞）游走的方式向中枢神经系统传递，导致中枢神经系统中环加氧酶2（cyclooxygenase-2，COX-2）表达水平上调。而术后早期缺乏及时、有效、全面的镇痛处理，则会引起手术部位初级伤害感受性神经元的敏感性和兴奋性增加。另外对肝脏手术患者而言，其术中的缺血/再灌注损伤以及术后剩余肝脏的炎症反应均会导致炎性介质的过度表达，进一步增加中枢痛觉敏化发生的可能性。

 

而内脏痛在术后常被躯体痛所掩盖，定位不明确，常被忽略，研究发现肝脏主要由交感神经、副交感神经（左、右迷走神经）和右侧膈神经支配，虽有初级传入神经纤维，但在切割或烧灼肝脏时并不引起疼痛，而是术中对胃、肠、胆道系统的牵拉，引起缺血、缺氧和炎症反应，以及术后胃肠道功能紊乱导致的不同程度的内脏痛。若早期未予以重视，则与躯体痛一样可改变中枢神经系统的可塑性，引起中枢痛觉敏化，不仅影响患者的内脏功能恢复，同时还会引起牵涉痛部位发生痛觉过敏，并伴有恶心、呕吐和心血管功能的改变，甚至会发展成慢性疼痛严重影响患者的术后康复。脊髓胶质区是痛觉传入的第一站同时也是痛觉初级调制的关键部位。而对于肝脏手术患者如何有效的减少伤害性刺激的传入，防止中枢敏化的发生还有待于进一步研究。

 

2.肝脏手术术后镇痛治疗

 

2.1非甾体类消炎药物的应用

 

肝脏手术患者由于手术创伤大，应激时引起循环中儿茶酚胺释放增多，导致胃肠道血流减少，损害胃黏膜。另一方面其术后电解质紊乱、凝血功能异常以及疼痛导致的精神紧张焦虑均会增加术后应激性溃疡发生的风险。由于应激性溃疡的早期症状不典型，常被原发病掩盖，易被忽视，其病死率较高。而传统的非甾体类消炎药物类药物不仅会抑制前列腺素的合成，使胃黏膜的防御能力下降，同时抑制血小板的凝集，Tryba和Cook研究发现血小板数量减少以及功能下降均是发生应激性溃疡的高危因素。因此，肝脏手术患者在使用非甾体类消炎药物时发生胃肠道溃疡、出血的风险更大，甚至威胁患者生命。而选择性COX-2抑制剂，如帕瑞昔布钠作为新型抗炎镇痛药物已广泛应用于手术后疼痛的短期治疗。它可抑制中枢COX-2的表达、减少中枢痛觉超敏的发生，同时对血小板功能影响小，降低了围术期增加出血以及应激性溃疡的风险。

 

对于开腹肝脏手术，手术创伤以及术中缺血/再灌注损伤引起的急性炎症反应会严重影响患者剩余肝功能的恢复。而使用帕瑞昔布进行超前镇痛，不仅可以预防术中使用瑞芬太尼所致的痛觉过敏，有效减少阿片类药物的用量，同时可以减轻手术创伤带来的炎症反应，从而减轻术后肝功能的损害，并且可以降低老年患者术后认知功能障碍的发生率。但是肝脏手术患者应用非甾体消炎药物应密切关注患者的胃肠道不良反应以及肝功能变化，对于老年患者以及中度肝功能损伤的患者应注意药物剂量的选择，对有过胃肠道疾病病史或伴有严重肝功能损害的患者在使用前应认真权衡利益风险。

 

2.2阿片类药物的全身镇痛

 

近年来强效阿片类药物，如舒芬太尼配合新型静脉自控镇痛泵的发展，由于使用方便，且可以依据患者术后镇痛需要进行调节，起效迅速，安全性高，从而主导着术后镇痛的方向。阿片类药物主要通过与中枢神经系统中阿片类受体结合，抑制其突触前兴奋性神经递质的释放，并减弱伤害性神经元对兴奋性神经递质的敏感性而达到缓解疼痛的目的。虽然大剂量的阿片类药物能够阻断手术应激引起的特异性激素（如儿茶酚胺、皮质醇等）的释放，但硬膜外镇痛能更有效地减少伤害性刺激诱发的应激反应，减少炎性介质以及特异性激素的释放，改善患者预后。

 

对于开腹肝脏手术患者，其术后镇痛往往需较大剂量或反复使用阿片类药物，而大多数患者可能合并有肝功能异常或者因为部分肝脏切除导致的暂时性肝功能受损，容易导致阿片类药物蓄积，过度镇静、呼吸抑制等不良反应的发生。并且肝脏手术术中长时间对胃肠道的牵拉，容易造成术后胃肠功能紊乱，其术后恶心呕吐的发生率比其他手术更高。而且，在应用舒芬太尼进行镇痛时，无论采用静脉给药还是硬膜外给药均会造成胃肠道动力减弱，延长患者术后恢复时间。况且长时间使用阿片类药物不仅会产生依赖、成瘾性，而且还会诱发痛觉过敏，所以在肝脏手术后如何根据患者不同的镇痛需要选择合适的药物剂量仍需要进一步探索。

 

2.3胸段硬膜外镇痛

 

硬膜外镇痛通过阻滞脊神经后根纤维的神经传导，从而阻断躯体和内脏的疼痛刺激传入，其镇痛效果确切，被认为是上腹部手术术后镇痛的金标准。在上腹部手术中应用全麻复合硬膜外阻滞时，通过减少阿片类药物的用量以及抑制手术应激引起的神经内分泌反应，大大降低患者术后肺炎和呼吸抑制的发生率。同时硬膜外阻滞的去交感效应会增加内脏器官的血流，另一方面会使迷走神经张力相对占优势，导致消化道发生主动性蠕动，从而加快术后胃肠道功能的恢复。然而，对于肝脏手术患者，手术常采用“反L”切口，从剑突一直延右侧肋缘至腹壁外侧，阻滞平面需达到T6～7，甚至更高。在进行高位硬膜外穿刺时，由于胸段棘突倾斜度较大，且负压感以及突破感不明显，操作技术难度大，往往需要有经验的麻醉医师进行操作，并且仍有误入蛛网膜下腔损伤脊髓以及刺破胸膜产生气胸的风险。另外血管张力主要由T5～L1的交感神经纤维支配，行高位硬膜外阻滞后会导致静脉容量血管扩张，回心血量减少，容易引起患者血压下降。

 

对老年患者尤其是存在心肌供血不足的冠心病、高血压患者会增加围术期发生心脑血管意外的风险。同时，肝病患者多合并凝血功能异常，主要表现为凝血因子合成障碍，导致术后凝血酶原时间和国际标准化比值延长。Shontz等研究报道，在进行硬膜外置管镇痛的49例肝脏手术患者中，所有患者均在术后顺利拔除硬脊膜外间隙导管，但实验室检查发现有23例患者在术后1～3d出现凝血功能异常，其中有2例患者通过输注新鲜冰冻血浆以及血小板来纠正凝血功能，从而提供拔除导管的安全时机。尽管积极地纠正凝血异常可以降低硬膜外血肿发生的风险，但在进行硬膜外置管前一定要对患者的肝功能、凝血功能以及肝脏切除大小和术中出血量进行系统评估，在实施过程中注意预防患者血压的波动，并在术后严密监测患者凝血功能以及神经功能的变化，从而选择恰当的硬膜外导管拔除时机，减少并发症的发生。

 

2.4超声引导下胸段椎旁神经阻滞镇痛

 

超声引导下椎旁神经阻滞技术是由Hara等首次报道并应用于乳腺切除术，由于阻滞成功率高，穿刺风险小，并发症少，且相对于胸段硬膜外阻滞，其操作难度小，容易掌握，已广泛应用于胸科手术以及腹部手术的术后镇痛。因为能在椎旁间隙处阻滞该侧脊神经，所以对同侧感觉、运动以及交感神经的阻滞效果不输于硬膜外阻滞，并且在直视下进行操作，可避开血管，对伴有凝血功能异常的患者，其安全性更高，从而为肝脏手术患者提供了一种较为理想的镇痛方案。但是单次注射局部麻醉药，其术后镇痛时间难以超过24h，不能完全满足患者术后镇痛的需要。

 

而近年来，国内外已有学者开展了关于持续椎旁神经阻滞技术的研究，Luyet等在尸体上进行超声引导下的椎旁间隙置管，但CT扫描发现留置导管分别位于硬膜外、脊椎前方以及胸膜间隙，并且术后局部麻醉药经留置导管扩散的效果尚不确定。在置入导管后其露出皮肤的导管难以固定于理想位置，在患者术后体位变动时容易引起导管移位或脱出，从而影响镇痛效果。面对肝病患者这一类肝功能受损的特殊群体，持续椎旁神经阻滞的局部麻醉药最佳剂量、浓度及输注方法和拔管时机还需要进一步的研究。

 

2.5超声引导下肋缘下腹横肌平面阻滞

 

传统的腹横肌平面阻滞是在背阔肌前缘、腹外斜肌后缘以及髂嵴组成的腰三角进针，采用“二次突破法”，将局部麻醉药物注入到由腹内斜肌与腹横肌组成的神经筋膜层中，从而阻滞腹壁神经对疼痛刺激的传导，减轻腹部手术后的疼痛。但大量的研究以及尸体解剖实验证实，其阻滞平面很难超过T10，对上腹部手术镇痛效果不佳。而Hebbard提出在超声引导下改变阻滞进针位点，即肋缘下腹横肌平面阻滞，并证实其感觉阻滞平面可达T7～10，并且可以降低传统盲穿法带来的风险，大大提高阻滞成功率。随后国内外大量临床对照实验也证实了这一结论，并在腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜胃减容手术、肝移植手术和胃癌根治术等多种上腹部手术中得到应用。

 

但是开腹肝脏手术多采用右侧肋缘下切口与阻滞进针位点接近，术前注入的局部麻醉药在较短时间内难以完全吸收，导致手术过程中出现局部麻醉药从切口处渗漏，影响镇痛效果。并且大部分手术患者术后疼痛可持续3～4d，后期主要是在翻身、咳嗽时发生，其中运动痛占据很大一部分，目前国内外肋缘下腹横肌平面阻滞大多采取单次剂量给药，在术后早期镇痛效果确切，如何延长镇痛时间，并且根据患者术后活动情况进行有效镇痛仍需进一步研究。

 

尽管在超声下肋缘下腹横肌平面阻滞的并发症发生率极低，但仍有文献报道，在肋缘下腹横肌平面阻滞的过程中，出现肝脏损伤、肾脏损伤、肠管血肿、局部麻醉药中毒等多种并发症。所以对术前有肝脏肿大的患者，尤其是肝脏超出肋缘下的患者在穿刺时一定要注意进针角度以及深度，减少并发症的发生。Behman等对STAP阻滞进行改良，提出在缝皮前由外科医师沿肋缘下切口进行直视下腹横肌平面穿刺置管，并使用输注泵给予罗哌卡因持续泵注，结果发现在术后48h内大大减少阿片类药物使用量。这种方法操作简单，定位准确，有效地避免了穿刺操作所带来的额外风险，且镇痛效果明显，为肝脏手术患者术后多模式镇痛提供了较为肯定的镇痛方案。

 

2.6切口局部麻醉药注射以及其他镇痛方法

 

在手术切口处进行局部麻醉药注射，术后早期能有效减少静脉阿片类药物用量。对肝脏手术患者来说，可在手术结束时将渗透导管埋入患者切口处，外接输注泵进行局部麻醉药持续输注，通过局部麻醉药在腹膜和肌肉之间的扩散来减少伤害性刺激的传入，因其效果确切、操作简单，已在部分外科手术术后疼痛管理中得到应用。但相对于椎旁神经阻滞以及腹横肌平面阻滞，其镇痛效果以及对应激水平的控制程度尚未有对照研究进行报道。并且这种镇痛方法使用的局部麻醉药的种类、浓度以及安全剂量仍不清楚，还需要进一步的探索研究。除上述方法外，还有中药热敷理疗、超声波疗法、音乐疗法等多种术后辅助镇痛疗法，均可在一定程度上缓解患者的疼痛与不适，提高患者的镇痛满意度。

 

3.展望

 

近年来，多模式镇痛的理念被越来越多的临床工作者所接受，通过采用不同机制的药物联合不同的镇痛方法来获得最理想的镇痛效果，从而大大提高患者术后满意度。然而，大部分肝病患者多合并肝功能异常，其术后对药物的代谢以及敏感度均会发生改变，目前通过非甾体类消炎药联合区域神经阻滞不仅可以阻断外周伤害性刺激的传入，同时降低中枢神经系统中COX-2的表达水平，减少中枢痛觉敏化的发生，充分改善患者的预后。如何将肝脏手术患者的术后镇痛做到更加精确化，仍需进行不断的探索。

 

（本文转载：医学综述2017年5月第23卷第9期）